상 담 의 뢰 서

의뢰기관	기관명
	담당자
	연락처
내담자정보	성 명		성 별		생년월일
	주 소
	연락처		결혼상태	미혼/기혼/별거/이혼/재혼/기타
배우자 (부부상담의 경우)	성 명		성 별
	생년월일		연락처
상담유형	□ 개인상담 □부부상담(이혼전‧후상담 포함 / 미포함) □부모자녀상담 □그 외 가족상담
의뢰요청
기타
의뢰일

광명시가족센터 귀중