연 계 의 뢰 서
수 신 처		울산남구가족센터	연락처	(가족상담) 052-274-1280 (위기상담) 052-274-0935
담 당 자		안미애	FAX	052-274-3115
내담자 정 보	내담자명		성별/연령	□남 □여 / 만 세
	보호자명	(필요시 작성)	관 계	(필요시 작성)
	주소		연락처	내담자:
				보호자: (필요시 작성)
	기타
의뢰 내용	증상 및 문제점
	대상자 욕구 및 개입목표
	의뢰사유	(칸 늘리셔서 자유롭게 작성해 주셔도 됩니다!)
의뢰기관	의뢰일	년 월 일
	의뢰 기관명		담당자
	연락처		FAX