대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)						담당자 (전화번호)					서비스유형		□ 온가족보듬사업 (위기상황: ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
인적사항	추 천 대상자	성명			성별	□ 남 □ 여		학력			직업
		생년월일				전화번호					건강 상태		건강 / 장애 / 질병
		주소									장애/ 질병명
	가족사항	관계	성명	생년월일(연령,성별)			학력			직업		건강상태		장애/질병명
				( 세, )								건강/장애/질병
				( 세, )								건강/장애/질병
				( 세, )								건강/장애/질병
				( 세, )								건강/장애/질병
가구유형			□ 모자가구, □ 부자가구, □ 미혼모부자가구, □ 조손가구, □ 청소년부모, □ 일반가구, □ 기타( )
정부지원 여부			□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)			□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 부평구건강가정지원센터장 귀하
첨부서류			개인정보 수집·이용 동의서 1부. 기타 첨부서류 있을 시 기재